Приложение N 2. Талон необоснованного направления пациента на плановую госпитализацию и/или недостатков ведения пациента на амбулаторном этапе.

Приложение N 2

к распоряжению

Комитета по здравоохранению

от 30 июня 2008 г. N 361-р

Угловой штамп стационара	Кому (учреждение (организация), выдавшее направление на плановую госпитализацию)

Талон необоснованного направления пациента на плановую
госпитализацию и/или недостатков ведения пациента
на амбулаторном этапе.

N ___ (медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного стационара). Дата обращения в стационар с направлением на плановую госпитализацию _______________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________ _________________ Возраст _____________ Инвалидность __________________ Способность к самостоятельному передвижению (да, нет, ограничена) _____ Адрес пациента ________________________________________________________ Учреждение, направившее на плановую госпитализацию ____________________ _________________ Фамилия, имя, отчество врача ________________________ Диагноз направления ___________________________________________________
Цель направления ______________________________________________________ Проведенное обследование в стационаре (консультации специалистов, результаты исследований):
Диагноз стационара ____________________________________________________
Рекомендовано: ________________________________________________________
Выявлены следующие дефекты ведения пациента на амбулаторном этапе:
Выявлено необоснованное направление на плановую госпитализацию (указать причины):
Врач стационара (Ф.И.О., должность, отделение)
Заведующий амбулаторно-консультативным отделением (или заместитель главного врача стационара)
Место печати (для справок и медицинских документов)