Приложение 4. Заявление о назначении ежегодной денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 23 апреля 2014 г. N 11 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на отношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
на территории Ленинградской области
ежегодной денежной компенсации
расходов на бензин, ремонт,
техническое обслуживание
транспортных средств
и запасные части к ним
(с изменениями от 23 апреля 2014 г.)

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения, МФЦ)

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Заявление

Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним на транспортное

средство

,

(наименование, марка транспортного средства)

полученное (приобретенное) бесплатно либо на льготных условиях, приобретенное за полную

стоимость (ненужное зачеркнуть)

(дата получения, приобретения транспортного средства)

Прилагаю:

Наименование документа (копии)

Количество документов

паспорт (страницы 2, 3 и страница, содержащая отметку о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя

документы, подтверждающие проживание на территории Ленинградской области

свидетельство о рождении

вкладыш в свидетельство о рождении

справку медико-социальной экспертизы об инвалидности

паспорт транспортного средства, выписанного на имя инвалида либо законного представителя ребенка-инвалида

страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

доверенность

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве,

судебное решение

справка медико-социальной экспертизы о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством

Даю согласие

(наименование органа социальной защиты населения, МФЦ)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,

действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия

.

(подпись)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка

России): БИК

ИНН

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ (необходимое подчеркнуть) сообщить о результате рассмотрения заявления и документов к нему в устной форме

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

вид сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

Сведения о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос

назначения денежной компенсации будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись)

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись доверенного лица)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от МФЦ

(указать район)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления денежной компенсации

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Предупрежден(а) о необходимости информирования орган социальной защиты населения либо МФЦ в течение 10-ти дней в случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по другим основаниям.

Заявление принято

и зарегистрировано в журнале регистрации под N

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН

, МФЦ

Заполняется специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)