Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению государственной социальной
помощи малоимущим семьям,
малоимущим одиноко проживающим гражданам,
проживающим на территории Ленинградской области
(с изменениями от 25 марта 2013 г., 25 декабря 2014 г.)

(наименование ОСЗН МО)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированному (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

фактически проживающего (-ей) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

место рождения

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь

В виде

- единовременной денежной выплаты

- единовременной денежной выплаты на основании социального контракта

- субсидии на погашение задолженности по оплате жилья и коммунальных услуг

- ежемесячного денежного пособия на основании социального контракта

- натуральной помощи на основании социального контракта

(нужное подчеркнуть)

в связи с:

(указать конкретные причины нахождения в трудной жизненной ситуации)

Семья состоит из:

N п/п

ФИО

Дата рождения

Степень родства

Имею (-м) следующие доходы (заявитель указывает также свои доходы):

N п/п

Вид полученного дохода

Подтвердить вид дохода

1

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2

Выплаты социального характера (ежемесячные денежные выплаты, пенсии, пособия, стипендии и пр.)

3

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

4

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

5

Полученные алименты

6

Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

7

Прочие полученные доходы:

8

9

Прошу исключить из общей суммы дохода выплаченные алименты в сумме ______ руб.

_____ коп., удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Государственную социальную помощь прошу перечислить:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

которое обслуживает население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Письменное уведомление о назначении государственной социальной помощи прошу

направлять (не направлять)

(ненужное зачеркнуть)

С порядком выплаты государственной социальной помощи ознакомлен (-а).

Предупрежден (-а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих прекращение выплаты государственной социальной помощи, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации.

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо (законного представителя):

Сведения о уполномоченном лице (законном представителе):

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись уполномоченного лица (законного представителя)

Дата

"

"

20

г.

Специалист

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

Удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (законного представителя, уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка )

-------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и

(дата)

Зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от МФЦ

(указать район)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной социальной помощи

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление принято

"

"

20

г.

организации федеральной почтовой связи

либо кредитные учреждения организации федеральной почтовой связи либо кредитные учреждения

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН , МФЦ

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Тел.МФЦ