Приложение 3. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской области
государственной услуги по предоставлению
ежемесячной компенсации на полноценное питание
беременным женщинам, кормящим матерям,
а также детям в возрасте до трех лет
в семьях со среднедушевым доходом,
размер которого не превышает величины прожиточного минимума на душу населения,
установленной в Ленинградской области
(с изменениями от 25 декабря 2014 г.)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка (детей)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Тел.:

Паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Место рождения:

Категория семьи

Прошу назначить мне предусмотренные региональными законодательными актами пособия и компенсации на ребенка (детей): (нужное-подчеркнуть)

1) Единовременное пособие при рождении ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. N 103-оз);

2) Ежемесячное пособие на ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. N 103-оз);

3) Ежегодную денежную компенсацию на детей к школе (Областной закон от 17.11.2006 г. N 134-оз)

4) Ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилищно-коммунальных услуг (Областной закон от 17.11.2006 г. N 134-оз)

5.) Единовременную государственную социальную помощь (Областной закон от 27.12.2013 г. N 108-оз)

6.) Ежемесячную компенсацию на питание (областной закон N 106-оз от 27.12.2013 г. "Об охране здоровья населения Ленинградской области":

(нужное подчеркнуть)

- беременной женщине;

- кормящей матери либо на ребенка первого года жизни;

- на ребенка второго и третьего года жизни.

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

Для назначения пособий и компенсаций на ребенка представляю следующие документы и копии документов:

N п/п

Наименование документов

Количество Экземпляров

N п/п

Наименование документов, представляемых для назначения ежемесячного пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю)

Количество Экземпляров

копия паспорта

5.

копия свидетельства о рождении ребенка (детей)

6.

3.

документ, подтверждающий проживание на территории Ленинградской области и состав семьи (справка о регистрации по месту жительства (форма N 9) либо копия свидетельства о регистрации по месту пребывания на территории Ленинградской области (форма N 3).

7.

4

заключение

8

5.

др.

6.

Заявляю, что за период с "

"

20

г. по"

"

20

г.

(Не заполняются при обращении за назначением: единовременного пособия при рождении ребенка; ежегодной денежной компенсации на детей к школе (для многодетных семей со СДД выше ВПМ, установленной на дату обращения за выплатой), ежемесячной денежной компенсации на оплату жилищно-коммунальных услуг).

Общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п\п

Фамилия, имя, отчество члена семьи *

число, месяц и год рождения члена семьи

Степень родства

составила:

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб., коп.)

Место получения дохода с указанием работодателя юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.

Доходы, полученные от трудовой деятельности

Денежное довольствие

Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)

Иные полученные доходы, всего:

в том числе:

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

Полученные алименты

Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

Прочие полученные доходы

Итого:

рублей

копеек

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты

в сумме

руб.

коп., удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока (ежемесячной компенсации на питание- не позднее 10 дней).

С порядком назначения и выплаты пособий и компенсаций ознакомлен (а). Обязуюсь в месячный срок извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия ( в 10-дневный срок - ежемесячной компенсации на питание) или прекращение его (ее) выплаты ( при получении компенсаций, предусмотренных областным законом от 17.11.2006 г. N 134-оз - в 10-дневный срок).

Предупрежден (а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособий и компенсаций, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации.

Письменное уведомление о назначении пособий, компенсаций, прошу:

Направлять

Не направлять

Прошу перечислять причитающиеся мне пособия и компенсации на ребенка (детей):

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

,

которое обслуживает население

по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

"

"

20

г.

(подпись)

(Фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" поручаю запросить необходимые для назначения ежемесячной компенсации на питание сведения:

Вид сведений

сведения для запроса (адрес регистрации по месту жительства, наименование и адрес органа социальной защиты населения по месту регистрации по месту жительства, и др.)

сведения о неполучении ежемесячной компенсации на питание ребенку другим родителем (усыновителем, опекуном) (при раздельном проживании родителей (усыновителей, опекунов)

сведения о размере пособия по безработице, стипендии на период переобучения (либо неполучении указанных выплат) и других выплат, получаемых гражданами, обратившимися за государственной услугой, признанными в официальном порядке безработными

сведения о размере пенсии и иных выплатах, предоставляемых через территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации и иные органы

копию налоговой декларации для индивидуальных предпринимателей

выписку из решения об установлении над ребенком опеки

справку о получении (неполучении) денежного содержания на ребенка, и размере денежного содержания на ребенка

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении пособий и компенсации на ребенка будет рассмотрен в течение 10-ти дней после получения запрашиваемых документов (сведений).

"

"

20

г.

(подпись)

(Фамилия, инициалы)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица) (фамилия, инициалы)

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (уполномоченного лица)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист

(подпись) (фамилия, инициалы)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве ___________штук принял

и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты от заявителя

(уполномоченного лица) "

"

20

года и зарегистрированы в журнале

регистрации под N_______.

Специалист МФЦ

(подпись) (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве ___________штук принял

и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

(подпись) (фамилия, инициалы)

телефон

___________________ *В составе семьи указывается и сам заявитель