Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации части расходов по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
ветеранам труда и жертвам политических репрессий,
проживающим на территории Ленинградской области
(с изменениями от 27 января, 25 декабря 2014 г.)

(наименование органа социальной защиты населения муниципального образования)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства:

Фактический адрес проживания:

Контактный тел.

Соц. Категория:

Заявление

В соответствии с законом Ленинградской области от 01.12.2004 г. N 106-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области" и Постановлением Правительства Ленинградской области от 05.10.2011 N 318 "Об утверждении положений о порядке назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, проживающих в Ленинградской области, и признании утратившими силу постановлений Правительства Ленинградской области от 27 января 2005 года N 10, от 23 ноября 2006 года N 320 и от 16 июня 2008 года N 176" прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе на совместно проживающих членов семьи:

N

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Основание для получения ежемесячной денежной компенсации (пенсионер по старости/ иждивенец, не получающий мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг)

Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета, а не карты.

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

которое обслуживает население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

К заявлению прилагаю:

П/N

Наименование документа, серия, номер

количество

1

Паспорт серия ________________номер___________

2

3

4

5

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (а). Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям не получаю. Об обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной денежной компенсации (перемене места жительства; предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг по иному основанию; изменении состава совместно проживающих членов семьи и других обстоятельствах), обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

"

"

20

г. Подпись

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для назначения ежемесячной денежной компенсации сведения (документы):

вид сведений

Сведения для запроса (адрес прежнего места жительства, адрес органа социальной защиты населения по прежнему месту жительства и др.)

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении ежемесячной денежной компенсации будет рассмотрен в течение 10-ти рабочих дней после получения запрашиваемых документов

(сведений)

"

20

г. Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через законного представителя (уполномоченное лицо):

Сведения о законном представителе (уполномоченном лице):

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (уполномоченного лица):

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование органа социальной защиты населения или МФЦ)

Удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(подпись)

(расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя ( законного представителя, уполномоченного лица);

- МФЦ

"

"

20

г. и зарегистрировано под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве______ шт. приняты от заявителя (законного

представителя, уполномоченного лица) "

"

20

г.

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Заявление

Гр

и поименованные в заявлении документы в количестве ______ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Предупрежден (а) о необходимости информирования орган социальной защиты населения либо филиал ГБУ МФЦ об обстоятельствах, влияющих на выплату (перемена места жительства, переход на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по иному основанию, изменение состава совместно проживающих членов семьи и других), в 10-дневный срок со дня наступления этих обстоятельств

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве ___________штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)