Приложение 3. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 10 февраля 2014 г. N 2 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в виде ежегодной денежной компенсации
на каждого из детей, обучающихся в общеобразовательных
учреждениях (но не старше 18 лет), на приобретение
комплекта детской (подростковой) одежды
для посещения школьных занятий, а
также школьно-письменных принадлежностей
(с изменениями от 10 февраля 2014 г.)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка (детей)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Категория семьи

Прошу назначить мне предусмотренные региональными законодательными актами пособия и компенсации на ребенка (детей): (нужное-подчеркнуть)

1) Единовременное пособие при рождении ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. N 103-оз);

2.) Ежемесячное пособие на ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. N 103-оз);

3.) Ежегодную денежную компенсацию на детей к школе (Областной закон от 17.11.2006 г. N 134-оз)

4.) Ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилищно-коммунальных услуг (Областной закон от 17.11.2006 г. N 134-оз)

5.) Единовременную государственную социальную помощь (Областной закон от 1.12.2004 г N 105-оз)

6.) Ежемесячную компенсацию на питание (областной закон N 75-оз от 27.09.2005 г. "О здравоохранении Ленинградской области" (в редакции областного закона от 6.11.2009 г. N 85-оз):

(нужное подчеркнуть)

- беременной женщине;

- кормящей матери либо на ребенка первого года жизни;

- на ребенка второго и третьего года жизни.

N п.п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

1.

2.

Для назначения пособий и компенсаций на ребенка представляю следующие документы и копии документов:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

N п/п

Наименование документов, представляемых для назначения ежемесячного пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю)

Количество Экземпляров

1.

копия паспорта

5.

2.

копия свидетельства о рождении ребенка (детей)

6.

3.

документ, подтверждающий совместное проживание на территории Ленинградской области родителя (родителей) с детьми, (либо его копия, заверенная в установленном порядке) (справка о регистрации по месту жительства (форма N 9) либо свидетельство о регистрации по месту пребывания на территории Ленинградской области (форма N 3).

7.

4

копия свидетельства о браке

8

5.

справка об обучении ребенка в общеобразовательной организации

6.

др.

Заявляю, что за период с "

"

20

г. по "

"

20

г.

(Не заполняются при обращении за назначением: единовременного пособия при рождении ребенка; ежегодной денежной компенсации на детей к школе (для многодетных семей со СДД выше ВПМ, установленной на дату обращения за выплатой), ежемесячной денежной компенсации на оплату жилищно-коммунальных услуг).

Общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п

Фамилия, имя, отчество члена семьи*

число, месяц и год рождения члена семьи

Степень родства

1.

2.

3.

* В составе семьи указывается и сам заявитель

составила:

N п.п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб., коп.)

Место получения дохода с указанием работодателя юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.

1.

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2.

Денежное довольствие

3.

Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)

4.

Иные полученные доходы, всего:

в том числе:

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

Полученные алименты

Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

Прочие полученные доходы

Итого

рубле

копеек

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты в сумме

руб.

коп., удерживаемые

по

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока (компенсации на питание- не позднее 10 дней).

С порядком назначения и выплаты пособий и компенсаций ознакомлен (а). Обязуюсь в месячный срок извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия ( в 10-дневный срок - компенсации на питание) или прекращение его (ее) выплаты ( при получении компенсаций, предусмотренных областным законом от 17.11.2006 г. N 134-оз - в 10-дневный срок).

Предупрежден (а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении пособий и компенсаций, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации.

Письменное уведомление о назначении пособий, компенсаций, прошу:

Направлять

Не направлять

Прошу перечислять причитающиеся мне пособия и компенсации на ребенка (детей): в

кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты). Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

"

"

20

г.

(подпись)

(Фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для назначения пособий и компенсаций на ребенка сведения:

Вид сведений

сведения для запроса (адрес регистрации по месту жительства, наименование и адрес органа социальной защиты населения по месту регистрации по месту жительства, и др.)

сведения о получении (неполучении) пособий и компенсаций на ребенка, и др.

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении пособий и компенсации на ребенка будет рассмотрен в течение 10-ти дней после получения запрашиваемых документов (сведений).

"

"

20

г.

(подпись)

(Фамилия, инициалы)

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата"

"

20

г.

(подпись доверенного лица)

(Фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной зашиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ

(указать район)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежегодной денежной компенсации

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление принято

и зарегистрировано журнале регистрации под N

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН

ГБУ ЛО филиала МФЦ

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес регистрации:

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие

,

(наименование органа социальной защиты - далее оператор)

на обработку моих персональных данных с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною.

Подпись заявителя

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Согласие заявителя зарегистрировано

(дата, номер регистрации)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(дата, регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)