Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг многодетным и
приемным семьям, проживающим в
Ленинградской области
(с изменениями от 25 декабря 2014 г.)

						(наименование органа социальной защиты населения)
						От
						(фамилия, имя, отчество полностью)
Адрес регистрации по месту жительства:
Фактический адрес проживания:
Контактный тел.
Соц. Категория:
Заявление
В соответствии с законом Ленинградской области от 17.11.2006 N 134-оз "О социальной поддержке многодетных и приемных семей в Ленинградской области" и постановлением Правительства Ленинградской области от 2 мая 2007 г. N 99 "Об утверждении Порядка предоставления отдельных мер социальной поддержки многодетным семьям в Ленинградской области" прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:
N	Фамилия, имя, отчество						Родственные отношения				Дата рождения (число, месяц, год)
Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять
в кредитное учреждение								N
(наименование кредитного учреждения)									(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)
на счет N			.
В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета, а не карты.
Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):
БИК					ИНН

на почтовое отделение N

,

которое обслуживает население по

моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

К заявлению прилагаю:

П/N

Наименование документа

количество

1

2

3

4

5

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (а). Об обстоятельствах, влияющих на выплату ежемесячной денежной компенсации (перемене места жительства; предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, в т.ч. членам семьи, по иному основанию, адресу; изменении состава совместно проживающих членов семьи и других обстоятельствах), обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней со дня наступления соответствующих обстоятельств.

Предупрежден (а) о том, что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении ежемесячной денежной компенсации, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации.

"

"

20

г.

Подпись

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для назначения ежемесячной денежной компенсации сведения (документы):

вид сведений

Сведения для запроса (адрес прежнего места жительства, адрес органа социальной защиты населения по прежнему месту жительства и др.)

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении ежемесячной денежной компенсации будет рассмотрен в течение 10-ти рабочих дней после получения запрашиваемых документов

(сведений).

"

"

20

г.

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (уполномоченного лица):

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты "

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ

(указать район)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

от "

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячной денежной компенсации части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр

Предупрежден (а) о необходимости информирования орган социальной защиты населения либо филиал ГБУ МФЦ об обстоятельствах, влияющих на выплату (перемена места жительства, переход на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в т.ч. членов семьи, по иному основанию, адресу; изменение состава совместно проживающих членов семьи и других), в 10-дневный срок со дня наступления этих обстоятельств

Заявление и документы в количестве

шт. приняты "

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН

,

ГБУ ЛО филиала МФЦ

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты "

"

20

г. и

зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)