Приложение 5. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29 октября 2015 г. N 27 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания
"Ветеран труда" и выдаче
удостоверения ветерана

(с изменениями от 29 октября 2015 г.)

Форма

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, уполномоченного лица, законного представителя)

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес проживания:

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица, законного представителя)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие

(наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения,

паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения,

паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

(указывается фамилия, имя, отчество лица, интересы которого представляет уполномоченное лицо, законный представитель)

с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя (уполномоченного лица, законного представителя)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление

Принято согласие на обработку персональных данных "

"

20

г.

Принял

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)