Приложение 11. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению государственной
социальной помощи малоимущим семьям,
малоимущим одиноко проживающим гражданам,
проживающим на территории Ленинградской области
(с изменениями от 25 декабря 2014 г.)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

адрес проживания:

Заявление

Я, _________________________________, согласен(на) с тем, что мне осуществлена переплата государственной социальной помощи в виде_____________________ в сумме ________ .

Обязуюсь возвратить указанную сумму на расчетный счет ___________________________ (реквизиты,) и в течение трех дней подтвердить данный возврат квитанцией.

Подпись заявителя

/

/ Дата

200

года

(Ф.И.О.)

Заявление принято "

"

200

года.

Специалист

(подпись)

(Ф.И.О.)