Приложение 18. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение дополнено приложением 18, вступающим в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

Приложение 18
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
государственной социальной помощи в
Ленинградской области

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

от

(Ф.И.О., дата рождения)

адрес проживания:

Телефон:

Адрес эл/почты:

Заявление

Прошу прекратить с_______________________ года предоставление государственной социальной помощи, предусмотренной областным законом Ленинградской области от 27.12.2013 г. N 108-оз "О государственной социальной помощи в Ленинградской области", в связи с

(указать причину)

"

"

20

г.

(подпись)

(заполняется специалистом ОСЗН)

Заявление и приложенные к заявлению документы приняты и зарегистрированы

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

(

)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

расписка в приеме заявления и документов

Заявление гр.

о прекращении предоставления государственной социальной помощи, предусмотренной областным законом Ленинградской области от 27.12.2013 г. N 108-оз "О государственной социальной помощи в Ленинградской области" и представленные заявителем документы в количестве ___________штук принял

"

"

20

года

Специалист ОСЗН

(

) телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)