Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации части расходов по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
специалистам бюджетной сферы,
работающим и проживающим в сельской местности
и поселках городского типа Ленинградской области
(с изменениями от 27 января, 25 декабря 2014 г.)

В

(наименование ОСЗН)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

СНИЛС

ПАСПОРТ

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

место рождение:

Место работы

(указать наименование учреждения)

Место нахождения учреждения

(указать адрес учреждения)

Должность специалиста

(указать занимаемую должность)

В соответствии с областным законом Ленинградской области от 01.03.2005 года N 13-оз "Об оплате жилья и коммунальных услуг и мерах социальной поддержки специалистов, работающих и проживающих в сельской местности и поселках городского типа Ленинградской области" прошу назначить (возобновить, прекратить) мне выплату: (ненужное зачеркнуть)

- ежемесячную денежную компенсацию части расходов по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

ежемесячную денежную компенсацию части расходов по оплате жилого помещения, отопления и освещения (для педагогических работников).

а также назначить ежемесячную денежную компенсацию на нетрудоспособных членов моей семьи, совместно со мной проживающим и находящимся на моём иждивении:

N п/п

Ф. И. О. членов семьи

Дата рождения

Родственные отношения

Факт нахождения на иждивении

Льготная категория

1

2

3

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы и копии документов в количестве____ шт., в том числе:

N п/п

Наименование документа

шт.

N п/п

Наименование документа

шт.

1

документы, подтверждающие проживание в сельской местности или поселке городского типа Ленинградской области и состав семьи

8

справка с места работы об отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет

2

копия паспорта

9

справка с места учебы

3

копия пенсионного удостоверения либо справки о получении (назначении) пенсии

10

свидетельство о рождении

4

копия трудовой книжки и/или справки о работе в сельской местности и/или поселке городского типа

11

копия решения суда для членов семьи, признанных недееспособными

5

справка с места работы с указанием даты поступления на работу, занимаемой должности, места нахождения учреждения (организации) и источника ее финансирования

12

справка организации жилищно-коммунального хозяйства о расчете размера ЕДК

6

документы, содержащие сведения о платежах за ЖКХ и о наличии (отсутствии) задолженности по оплате ЖКХ

13

документ об иждивении

7

документ о неполучении мер социальной поддержки по оплате ЖКУ по месту жительства

14

Ежемесячную денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

,

которое обслуживает население по моему

месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям не получаю. Члены семьи, находящиеся на моём иждивении, меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по другим основаниям не получают.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

С порядком выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен (-а).

В случае:

- перемены места жительства;

- увольнения из учреждения, в том числе при переходе на другую должность;

- перехода на получение аналогичных выплат по другим основаниям;

- наступления обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной денежной компенсации, приостановление либо прекращение ее выплаты обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения по месту получения компенсации в течение 10-ти дней.

Получатель ежемесячной денежной компенсация, предупрежден (-а) о том, что в случае, если в одном жилом помещении проживают несколько специалистов или если в одном жилом помещении со специалистом проживают граждане, имеющие право на меры социальной поддержки по иным основаниям, по истечении двенадцати месяцев со дня обращения за назначением ежемесячной денежной компенсации (не считая месяца обращения) и далее каждые двенадцать месяцев необходимо предоставлять сведения, подтверждающие их фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение предыдущих двенадцати месяцев

В случае непредставления документов выплата ежемесячной денежной компенсации будет приостановлена.

"

"

20

г.

(подпись)

(Фамилия, инициалы)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Адрес места регистрации

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись уполномоченного лица (законного представителя)

Дата "

"

20

г.

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

Удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (законного представителя, уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты

и зарегистрированы в журнале регистрации

(дата)

под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты от ГБУ

филиала МФЦ

(указать район)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячной денежной денежной компенсации

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Получатель ежемесячной денежной компенсация, предупрежден (-а) о том, что в случае, если в одном жилом помещении проживают несколько специалистов или если в одном жилом помещении со специалистом проживают граждане, имеющие право на меры социальной поддержки по иным основаниям, по истечении двенадцати месяцев со дня обращения за назначением ежемесячной денежной компенсации (не считая месяца обращения) и далее каждые двенадцать месяцев необходимо предоставлять сведения, подтверждающие их фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в течение предыдущих двенадцати месяцев.

В случае непредставления документов выплата ежемесячной денежной компенсации будет приостановлена.

Предупрежден о необходимости информировать орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней в случае наступления обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной денежной компенсации, приостановление либо прекращение ее выплаты

Заявление принято

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН

,

ГБУ ЛО филиала МФЦ

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ (в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)