Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного денежного вознаграждения

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 22 мая 2014 г. N 13 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
ежемесячного денежного вознаграждения
лицам, удостоенным звания "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 10 февраля, 22 мая 2014 г.)

(наименование органа социальной защиты населения)

(муниципального образования)

от

(фамилия, имя, отчество полностью заявителя)

Адрес регистрации по месту жительства:

Фактический адрес проживания

Контактный тел.

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное денежное вознаграждение, предусмотренное областным законом N 164-оз от 15 ноября 2007 года "О ветеранах труда Ленинградской области".

Удостоверение о присвоении звания "Ветеран труда Ленинградской области" выдано

г.

(дата выдачи)

Сообщаю, что ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, Ленинградской области и других субъектов Российской Федерации, не получаю.

При получении (назначении) ежемесячной денежной выплаты, предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, Ленинградской области и других субъектов Российской Федерации, перемене места жительства, и в других случаях, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения по месту получения ежемесячного денежного вознаграждения или в филиал ГБУЛО МФЦ в течение 10 дней.

Пенсию получаю через

(указать орган, выплачивающий пенсию)

Предупрежден(а) о том, что назначение ежемесячной денежного вознаграждения будет произведено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия.

Ежемесячное денежное вознаграждение прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему

месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мною предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

Количество (шт.)

1

Паспорт серия

номер

2.

Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕДВ серия

номер

3.

Пенсионное удостоверение N

Кем выдан

4.

5.

"

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для назначения ежемесячной денежной компенсации сведения:

Вид сведений

Сведения для запроса (адрес прежнего места жительства, орган социальной защиты населения по прежнему месту жительства, адрес и наименование органа, выплачивающего пенсию, и др.)

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении ежемесячного денежного вознаграждения будет рассмотрен в течение 10-ти дней после получения запрашиваемых документов (сведений).

"

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется в случае подачи заявления через доверенное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись доверенного лица)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

(указать район)

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления ежемесячного денежного вознаграждения

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов органом социальной защиты населения)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Предупрежден(а) о необходимости информирования орган социальной защиты населения либо филиал ГБУ МФЦ в течение 10-ти дней в случае перемены места жительства, перехода на получение мер социальной поддержки по другим основаниям.

Заявление принято

и зарегистрировано в журнале регистрации под N

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

тел. ОСЗН

, ГБУ ЛО филиала МФЦ

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

и зарегистрированы

(дата)

в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)