Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 6 марта 2014 г. N 7 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче единых социальных проездных билетов
для проезда в автомобильном транспорте общего пользования
городского и пригородного сообщения Санкт-Петербурга
и Ленинградской области отдельным категориям граждан
(с изменениями от 6 марта 2014 г.)

В

(наименование уполномоченного органа)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Адрес:

Тел. (813)

Соц. категория:

Заявление

Прошу разрешить выдачу единого социального проездного билета на основе бесконтактной электронной пластиковой карты (ЕСПБ) для льготного проезда на автомобильном пассажирском транспорте общего пользования городского и пригородного сообщения в соответствии с постановлением правительства Ленинградской области от 23.12.2005 г. N 333.

Мною предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

количество (шт)

1

Паспорт серия

номер

2.

Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕСПБ серия номер

3.

Пенсионное удостоверение N

Кем выдан

4.

5.

Прошу разрешить выдачу второго единого социального проездного билета для сопровождающего лица, т.к. являюсь:

инвалидом 1 группы

родителем, лицом заменяющим родителя ребенка - инвалида (нужное подчеркнуть)

С порядком использования ЕСПБ ознакомлен(а).

Обязуюсь:

- предъявлять ЕСПБ, паспорт и документ, подтверждающий право на предоставление льготы при контроле оплаты проезда в автобусах общего пользования;

- бережно хранить выданный ЕСПБ, не допускать передачи (продажи) его другому лицу, утери и порчи билета;

- при утрате ЕСПБ незамедлительно сообщить любым способом (лично, по телефону, факсом, по почте) в уполномоченный орган по месту жительства;

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу запросить необходимые для выдачи единого социального проездного билета сведения:

вид сведений

сведения для запроса (адрес прежнего места жительства, орган социальной защиты населения по прежнему месту жительства, адрес и наименование органа, выплачивающего пенсию, и др.)

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия вопрос о назначении ежемесячного денежного вознаграждения будет рассмотрен в течение 10-ти дней после получения запрашиваемых документов (сведений).

"

"

20

г.

(подпись)

(Фамилия, инициалы)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

"

"

20

г. Подпись уполномоченного лица

(Ф.И.О.)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае представления заявления и документов ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от ГБУ филиала МФЦ

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

(указать район)

(дата)

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на выдачу единого социального проездного билета

Гр

адрес:

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление принято

и зарегистрировано в журнале регистрации за N

(дата)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы должностного лица)

тел. ОСЗН

ГБУ ЛО филиала МФЦ

Заполняется специалистом ГБУ ЛО филиала МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через ГБУ ЛО филиала МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

(дата)

и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ГБУ ЛО филиала МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заявление принято

и зарегистрировано в Журнале регистрации

заявлений о выдаче единых социальных проездных билетов за N

(подпись специалиста)