Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
компенсации части расходов по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
специалистам бюджетной сферы,
работающим и проживающим в сельской местности
и поселках городского типа Ленинградской области
(с изменениями от 27 января, 25 декабря 2014 г.)

В

(наименование ОСЗН)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированного (-ой) по адресу:

Тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице (законном представителе):

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица (законного представителя):

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Настоящим заявлением подтверждаю следующие расходы на приобретение баллонного газа, топлива.

Баллонный газ

Топливо

Период, на который приобретен газ

Сумма расходов

Год, в котором приобретено топливо

Сумма расходов

Достоверность указанных сведений подтверждаю

(расшифровка подписи)

(подпись)

Предупрежден (а) о том, что за предоставление недостоверных сведений несу уголовную ответственность, предусмотренную ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Предупрежден (а) то том, что указанные расходы на приобретение баллонного газа и топлива, приобретенного в 2014 г. и позднее должен (должна) подтвердить документами (квитанциями, чеками, приходными ордерами, договорами и др).

"

"

20

г.

(Подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Заявление принято "

"

20

г.,

и зарегистрировано в Журнале регистрации под N

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления подтверждающего расходы на приобретение баллонного газа, топлива за ____________год.

(нужное подчеркнуть)

Гр.

Заявление принято

(дата)

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

Предупрежден (а) о том, что за предоставление недостоверных сведений установлена уголовная ответственность, предусмотренная ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Предупрежден (а) то том, что расходы на приобретение баллонного газа и топлива, приобретенного в 2014 г. и позднее должен (должна) подтвердить документами (квитанциями, чеками, приходными ордерами, договорами и др).