Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной
выплаты лицам, проработавшим в тылу в период
с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая
периоды работы на временно оккупированных
территориях СССР, либо награжденным орденами
и медалями СССР за самоотверженный труд
в период Великой Отечественной войны,
ветеранам труда и жертвам политических репрессий,
проживающим в Ленинградской области
(с изменениями от 25 декабря 2014 г.)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия,имя,отчество полностью)

Проживающего (ей) по адресу:

Тел.

Заявление

В соответствии с ст. 3 областного закона N 106-оз от 01.12.2004 г. "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Ленинградской области" и Положением о порядке назначения, выплаты и финансирования ежемесячной денежной выплаты лицам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая периоды работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденным орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны; ветеранам труда и жертвам политических репрессий прошу назначить и перечислять ежемесячную денежную выплату:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

,

которое обслуживает

население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

С порядком назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) ознакомлен (а). В случае перемены места жительства, назначения ежемесячной денежной выплаты через отделение Пенсионного фонда (иного органа) обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в течение 10-ти дней.

Предупрежден (а) о том, что назначение ежемесячной денежной выплаты будет произведено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия.

Предупрежден(а), что при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении ежемесячного денежного вознаграждения, предусмотрена уголовная ответственность по ст. 159.2. Уголовного кодекса Российской Федерации.

Мною предъявлены документы:

N п/п

Наименование документа

количество (шт)

1

Паспорт серия номер

2.

Удостоверение (свидетельство) о праве на ЕДВ серия номер

3.

Пенсионное удостоверение N Кем выдан

4.

5.

"

"

20

г.

Подпись

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Подпись уполномоченного лица

Дата "

"

201

г.

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве ___________штук принял

и зарегистрировал"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты от заявителя

(представителя)

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве ___________штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* подпись проставляется в присутствии специалиста органа социальной защиты населения либо МФЦ