Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по строительству Ленинградской области от 9 декабря 2014 г. N 34 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления и ремонта
зубных протезов (кроме расходов на оплату
стоимости драгоценных металлов
и металлокерамики) ветеранам труда, лицам,
проработавшим в тылу в период
с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая период
работы на временно оккупированных
территориях СССР, либо награжденным
орденами и медалями СССР
за самоотверженный труд в период
Великой Отечественной войны, лицам,
реабилитированным в соответствии
с Законом Российской Федерации
от 18 октября 1991 года N 1761-1
"О реабилитации жертв политических
репрессий" и имеющим инвалидность
или являющимся пенсионерами

(с изменениями от 9 декабря 2014 г.)

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

(фамилия, имя отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

телефон

Заявление

Прошу поставить на учет на бесплатное изготовление либо бесплатный ремонт зубных протезов (нужное подчеркнуть) как ветерана труда, труженика тыла, реабилитированного лица (нужное подчеркнуть) на основании

(указать серию, номер и наименование документа, подтверждающего право на льготу)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

паспорт гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иные документы, удостоверяющие личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, удостоверение беженца и т.д.)

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства или по месту пребывания

удостоверения и документы, подтверждающие право гражданина на получение государственной услуги

справку медицинского учреждения о нуждаемости в изготовлении либо ремонте зубных протезов

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

копию доверенности

Обязуюсь в письменной форме уведомить органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуги (перемена места жительства,

переход на получение мер социальной поддержки по другому основанию и др.)

.

(подпись)

Предупрежден о том, что явиться по вызову медицинского учреждения либо органа социальной защиты населения для изготовления (ремонта) зубных протезов в течение шести

месяцев со дня первичного вызова

.

(подпись)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Сотрудником

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

.

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* Подпись проставляется в присутствии сотрудника органа социальной защиты населения либо МФЦ.