Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия на семью работника бюджетного учреждения в Санкт-Петербурге, имеющего (воспитывающего) двух и более детей

Приложение N 4
к Административному регламенту
администраций района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по предоставлению
меры социальной поддержки в виде ежемесячного пособия
семьям работников бюджетных учреждений в Санкт-Петербурге,
имеющих (воспитывающих) двух и более детей

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания): индекс

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при

наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС)

ИНН

Заявление о назначении ежемесячного пособия на семью работника бюджетного учреждения в Санкт-Петербурге, имеющего (воспитывающего) двух и более детей

Прошу назначить ежемесячное пособие на семью в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 19.03.2008 N 153-28 "О социальной поддержке семей работников бюджетных учреждений в Санкт-Петербурге, имеющих (воспитывающих) двух и более детей" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 08.07.2008 N 826 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей работников бюджетных учреждений в Санкт-Петербурге, имеющих (воспитывающих) двух и более детей":

(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

Приложение:

документ, удостоверяющий личность заявителя и второго родителя - паспорта граждан Российской Федерации (временные удостоверения личности, выданные Управлением Федеральной миграционной службы по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области): свидетельства о рождении детей; справки с места работы заявителя и второго родителя о выполнении работы в бюджетном учреждении в Санкт-Петербурге на основании трудового договора с указанием срока действия трудового договора; справка, подтверждающая статус одинокой матери, одинокого отца; свидетельство о смерти второго родителя; решение суда о признании второго родителя безвестно отсутствующим (умершим); решение суда о лишении второго родителя родительских прав (ограничении в родительских правах); документ, подтверждающий неисполнение вторым родителем решения суда (судебного приказа) о взыскании алиментов, соглашения об уплате алиментов; справка из администрации района Санкт-Петербурга о неполучении вторым родителем аналогичного пособия по месту его работы в бюджетном учреждении в Санкт-Петербурге; справка из образовательного учреждения об обучении ребенка в возрасте от 18 до 23 лет с указанием формы и срока обучения; договор о передаче ребенка на воспитание в приемную семью (для законных представителей); документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (для законных представителей).

Сообщаю что:

1. Ежемесячное пособие на семью в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей работников бюджетных учреждений в Санкт-Петербурге, имеющих (воспитывающих) двух и более детей"

(указать: не назначалось, назначалось кому и на какой срок)

2. Родители родительских прав

(указать: лишены, не лишены; если лишены - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Дети в полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

4. В браке

(указать: состою, не состою; единственный родитель; один родитель)

5. Работаю

(указать место работы, юридический адрес бюджетного учреждения)

6. Супруг (супруга) работает

(указать место работы, юридический адрес бюджетного учреждения)

7. Дополнительные сведения

8. Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства