Приложение 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

В

(наименование администрации муниципального района

(городского округа)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

,

контактный телефон

Заявление

Прошу оказать адресную социальную помощь на частичное возмещение расходов по газификации жилого помещения. Адресную социальную помощь прошу перечислить в кредитное учреждение

(наименование кредитного учреждения)

(номер отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на расчетный счет N

(указывается 20-значный)

Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

Мною предъявлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

б

7

8

"

"

20

года

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

Заявление и документы зарегистрированы под N

(должность ответственного лица)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов на предоставление адресной социальной помощи на частичное возмещение расходов по газификации

жилого помещения от

(фамилия, инициалы)

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

Заявление и документы зарегистрированы под N

от "

"

20

года.

(должность ответственного лица)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

года

(контактный телефон)