Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими
показаниями, или их законным
представителям компенсации
в размере 50 процентов от уплаченной
ими страховой премии по договору
обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств

Форма

(наименование органа социальной защиты населения)

От

(фамилия, имя отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов от уплаченной мной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

документ (оригинал), подтверждающий оплату страховой премии по договору (кассовый чек либо квитанция, либо приходно-кассовый ордер)

копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида

копию справки медико-социальной экспертизы о наличии медицинских

показаний на обеспечение транспортным средством

копии документов, подтверждающих снятие с учета, утилизацию (списание) транспортного средства либо прекращение права собственности на транспортные средства

копию доверенности

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты). Реквизиты кредитного учреждения (за исключением Северо-Западного банка Сбербанка России):

БИК

ИНН

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по

моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

сведения о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством, а также сведения, подтверждающих приобретение (получение) транспортного средства через органы социальной защиты населения

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица: