Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1
к Порядку централизованного
обеспечения медицинскими
бланками медицинских
организаций независимо от их
организационно-правовой формы

Штамп учреждения	Директору СПб МИАЦ А. Х. Алборову

Заявка.

Просим Вас рассмотреть заявку и присвоить уникальный диапазон номеров для изготовления медицинских бланков:

N	Наименование	Количество, шт.	Уникальный диапазон номеров (присваивается в СПб МИАЦ)
1	"Медицинская справка о допуске к управлению транспортными средствами"
2	"Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина для получения лицензии на приобретение оружия", Ф.046-1
3	"Справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина"

Реквизиты:

Название организации:____________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Т/ф: _____________________________ E-mail:_______________________________

Лицензия N_________________, срок действия лицензии с ________по_________

ФИО контактного лица ___________________________________________________,

Телефон раб. ___________________________________________________________,

Телефон моб. ___________________________________________________________,

М.П.         (подпись)                (Ф.И.О. руководителя учреждения)