Приложение 3. Заявление о включении в Реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
по признанию гражданина пострадавшим
участником долевого строительства
многоквартирного дома, нуждающимся
в поддержке, и включению в реестр
пострадавших участников долевого
строительства многоквартирных домов,
нуждающихся в поддержке, на территории
Ленинградской области

В комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области

Заявление о включении в Реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области

Прошу признать пострадавшим участником долевого строительства, нуждающимся в поддержке, и включить в реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области:

Заявитель:

Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность

Представитель по доверенности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия

Адрес регистрации заявителя:

Адрес фактического проживания заявителя:

Телефон (факс) заявителя:

Объект долевого строительства:

адрес (почтовый или строительный)

(номер жилого помещения, этажность)

Застройщик:

(наименование юридического лица)

Реквизиты договора участия в долевом строительстве (иного договора или документа), подтверждающего право требование о передаче жилого помещения:

(дата заключения, номер)

Реквизиты платежных документов, подтверждающих оплату договора:

(наименование и реквизиты прилагаемых платежных документов)

Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. На размещение в открытом доступе моих персональных данных в составе информации из реестра пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на официальном сайте комитета государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области в сети "Интернет":

(указать: согласен или не согласен)

(дата, фамилия, имя, отчество, подпись заявителя)

Подпись

"

"

20

г.

(Ф.И.О. заявителя или представителя)