Приложение. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

Приложение
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга
от 2 декабря 2015 г. N 559/1-р

Наименование ответственной медицинской организации

Адрес

Лицензия

Медицинское заключение N

о наличии (об отсутствии) заболевания наркоманией, являющегося основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

от "

"

20

г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения: число

месяц

год

место рождения

3. Пол (мужской/женский)

4. Документ, удостоверяющий личность

(N , серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)

(нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации

район

город

населенный пункт

улица

дом

квартира

6. Страна постоянного (преимущественного) проживания

7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

8. По результатам химико-токсикологического исследования наркотические средства, психотропные вещества и их метаболиты

(обнаружены (не обнаружены)

Заключение

(наличие (отсутствие) заболевания наркоманией)

Врач-психиатр-нарколог

"

"

20

г.

МП

Подпись

Ф.И.О.

(дата освидетельствования)

Уполномоченное лицо медицинской организации

Подпись

Ф.И.О.

"

"

20

г.

(дата)

М.П.

Заполняется на основании п. 5 ч. 2 ст. 13.3 115-ФЗ от 25.07.2002 "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"