Приложение N 9. Акт проверки Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга органа государственной власти, органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования в Санкт-Петербурге, гражданина

Приложение N 9
к Административному регламенту
Государственной жилищной инспекции
Санкт-Петербурга по исполнению государственной
функции по осуществлению регионального
государственного жилищного надзора

На бланке Комитета

(время составления акта)

Акт проверки Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга органа государственной власти, органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования в Санкт-Петербурге, гражданина

N

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена внеплановая (документарная/выездная) проверка в отношении:

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования в Санкт-Петербурге (далее - органы власти), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

по адресу:

Дата и время проведения проверки с

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

Общая продолжительность проверки:

(дней/часов)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица органа власти, гражданина, присутствовавших при проведении проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений нормативных правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Прилагаемые документы

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица органа власти, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)