Приложение N 3. Акт проверки Управлением социального питания юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Административному регламенту
Управления социального питания
по исполнению государственной
функции по осуществлению
ведомственного контроля
за организацией социального питания

________________________                           "___"__________20___г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                   ______________________

                                                 (время составления акта)

                                Акт проверки

                       Управлением социального питания

             юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                 N ________

"____"__________20____г. по адресу:______________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества

(в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя

Управления социального питания, издавшего распоряжение или приказ о проведении

 проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

 имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга,

 уполномоченного на осуществление ведомственного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки:

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                  среднего предпринимательства)

Лица, проводившие проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются (фамилии,

имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или

              наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

- В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований, установленных правовыми актами:

_________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных

предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального

контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________           ________________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального

контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________           ________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

                                 ________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (в случае, если

                                  имеется), должность руководителя, иного

                                  должностного лица или уполномоченного

                                  представителя юридического лица,

                                  индивидуального предпринимателя,

                                  его уполномоченного представителя)

                                 "___"_______20___г.      ______________

                                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

   (подпись уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)