Приложение N 2. Согласие на прохождение психофизиологического исследования с применением полиграфа

Приложение N 2
к Порядку проведения добровольных
психофизиологических исследований
с применением полиграфа

Согласие на прохождение психофизиологического исследования с применением полиграфа
Я,
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)
даю свое добровольное согласие на прохождение психофизиологического исследования с применением полиграфа (далее - исследование).
Я ознакомлен(-а) с целями проведения исследования.
Мне разъяснено, что:
исследование может быть проведено только после дачи мной настоящего согласия;
перед исследованием я буду ознакомлен(-а) с тематикой вопросов, которые будут заданы мне в процессе проведения исследования, а также уведомлен(-а) о возможности участвовать в редактировании формулировок задаваемых мне в ходе исследования вопросов до полного понимания их смысла и возможности отказаться отвечать на любой из задаваемых мне в ходе исследования вопросов, а также от дальнейшего участия в проведении исследования;
информация, полученная в ходе проведения исследования, не подлежит разглашению или использованию в целях, не предусмотренных Порядком проведения добровольных психофизиологических исследований с применением полиграфа, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от _______________ N __________ "О проведении добровольных психофизиологических исследований с применением полиграфа".
Я подтверждаю, что причин, препятствующих прохождению исследования, не имеется.
Свое решение на прохождение исследования принимаю добровольно, без принуждения и давления с чьей-либо стороны.
(Дата)		(Подпись)		(Расшифровка подписи)
(1)Я подтверждаю, что не имею претензий к специалисту, проводившему исследование. В ходе проведения исследования я не подвергался насилию и в отношении меня не совершались действия, ущемляющие мои права, честь и достоинство.
(Дата)		(Подпись)		(Расшифровка подписи)
___________________ (1) Заполняется после прохождения исследования.