Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 6 августа 2015 г. N 218-р

Заявление принято

В администрацию

"

"

20

района Санкт-Петербурга

зарегистрировано под

от

N

(фамилия, имя, отчество гражданина)

(расшифровка подписи)

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания

(индекс)

Санкт-Петербург,

телефон

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о предоставлении дополнительного технического средства реабилитации *(1)

Прошу предоставить мне в соответствии с пунктом 4 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР)

(наименование ДТСР) *(2)

Перечень документов, прилагаемых инвалидом, либо его представителем, необходимых для предоставления ДТСР: 1. Документ, удостоверяющий личность инвалида: - паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для инвалида, достигшего возраста 14 лет); - свидетельство о рождении (для инвалида, не достигшего возраста 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность представителя инвалида (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя инвалида). 3. Справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы. 4. Документы, подтверждающие нуждаемость инвалида в ДТСР: - индивидуальная программа реабилитации инвалида, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы (далее - ИПР), с рекомендациями о нуждаемости инвалида в ДТСР; - заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, государственной или муниципальной системы здравоохранения, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим ДТСР (в случае отсутствия у инвалида ИПР или записи в ИПР о нуждаемости инвалида в ДТСР). 5. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации инвалида по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации инвалида по месту жительства (форма 8). 6. Решение суда об установлении места жительства (при наличии).

С Порядком обеспечения ДТСР ознакомлен(а).

"

"

г.

или

(подпись инвалида)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя инвалида)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление

с приложением к нему документов в количестве

экземпляров приняты

"

"

г., зарегистрированы под N

.

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы:

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

г.

____________

*(1) В случае если заявителю по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов ДТСР, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое ДТСР. При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени инвалида и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица. *(2) Указывается наименование ДТСР, соответствующее наименованию ДТСР в перечне модификаций ДТСР, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".