Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо

Приложение 4

к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области ежегодной
денежной компенсации расходов
на бензин, ремонт, техническое
обслуживание транспортных
средств и запасные части к ним

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию расходов на автомобильное

топливо как

(указывается категория)

Место получения процедуры гемодиализа

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации)

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства или по месту пребывания

копию свидетельства о рождении

копию вкладыша в свидетельство о рождении

копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности

копию медицинского документа, подтверждающего назначение врачом процедур гемодиализа и содержащего сведения о месте (медицинской организации) и периоде назначения процедур гемодиализа

копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства серия ________ N____

копию доверенности

копию решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством

судебное решение

копию заявления о прекращении выплаты денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 30 июня 2008 года N 194 "О денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним"

копии документов, подтверждающих изменение его персональных данных (копия свидетельства о перемене имени и др.)

Уведомляю о том, что денежную компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 30 июня 2008 года N 194 "О денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные

части к ним" не получаю

.

(подпись)

Подтверждаю, что гр.

денежную

компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним, установленной постановлением Правительства Ленинградской области от 30 июня 2008 года N 194 "О денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним" не получает

.

(дата, подпись должностного лица/расшифровка подписи)

Обязуюсь в письменной форме уведомить орган социальной защиты населения по месту жительства о наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих изменение размера

денежной компенсации либо прекращения выплаты денежной компенсации

.

(подпись)

1) перемена места жительства; 2) изменение места получения процедуры гемодиализа; 3) изменение номера банковского счета; 4) не осуществление управления транспортным средством.

Уведомлен о том, что возврат средств, переплаченных в качестве мер социальной поддержки, образовавшихся в результате не уведомления о наступлении указанных выше обстоятельств, производится получателем мер социальной поддержки добровольно, либо указанные

средства взыскиваются в судебном порядке

.

(подпись)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.

В случае перечисления на банковскую карту необходимо указать N счета (а не карты).

Мне известно, что указанные ниже сведения будут запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о расстоянии от места проживания до места проведения процедуры гемодиализа

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата

"

"

20

г.

(подпись доверенного лица *)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

.

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя

(уполномоченного лица)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* Подпись проставляется в присутствии специалиста.