Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 19 марта 2013 г. N 8 "Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, форм уведомлений, используемых Комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования"
- Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Приложение N 8. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
Приложение N 8
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 8
|
Регистрационный номер: |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
в Комитет по здравоохранению Ленинградской области |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный N |
|
лицензии от " |
|
" |
|
20 |
|
г., |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Регистрационный N |
|
лицензии от " |
|
" |
|
20 |
|
г., |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
предоставленной |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В связи с: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Нужное указать. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
Организационно-правовая форма |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Полное наименование юридического лица. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
Фирменное наименование (в случае, если имеется) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
Государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица; Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. |
Контактный телефон |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Факс |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. |
Форма получения переоформленной лицензии |
|
* На бумажном носителе лично |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* На бумажном носителе направить |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* В форме электронного документа (с 1 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
июля 2012 года) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9. |
|
* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9.1. |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса); Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека готовых лекарственных форм |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изготовление лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных средств для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных средств для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная с правом |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
изготовления асептических лекарственных препаратов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изготовление лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных средств для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных средств для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Аптечный киоск |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
б) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Амбулатория |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Фельдшерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Фельдшерско-акушерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. |
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека готовых лекарственных форм |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изготовление лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных средств для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных средств |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изготовление лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных средств для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных средств |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный киоск |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
б) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Фельдшерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Фельдшерско-акушерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. |
|
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
осуществления деятельности, указанным в лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11.1 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека готовых лекарственных форм |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный киоск |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
б) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Амбулатория |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Фельдшерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Фельдшерско-акушерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. |
|
* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека готовых лекарственных форм |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изготовление лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* хранение лекарственных средств для |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных средств |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* изготовление лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных средств для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных средств |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный киоск |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
б) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Амбулатория |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Фельдшерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Фельдшерско-акушерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* в) Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* розничная торговля лекарственными |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных препаратов для |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12.2 |
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13. |
|
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
(Сведения о лицензиате) а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): |
а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека готовых |
|
* Аптека готовых |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
лекарственных форм |
лекарственных форм |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* хранение лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* Аптека |
|
* Аптека |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
производственная |
производственная |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* изготовление лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптека |
|
* Аптека |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* изготовление лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* хранение лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
|
* Аптечный пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* хранение лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Аптечный киоск |
|
* Аптечный киоск |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* хранение лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
б) Обособленные подразделения медицинских организации, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: |
б) Обособленные подразделения медицинских организации, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Центр |
|
* Центр |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(отделение) общей врачебной (семейной) практики |
(отделение) общей врачебной (семейной) практики |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* хранение лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* перевозка лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Амбулатория |
|
* Амбулатория |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* хранение лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Фельдшерский пункт |
|
* Фельдшерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* хранение лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
*Фельдшерско-акушерский пункт |
|
*Фельдшерско-акушерский пункт |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* хранение лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* Иные организации, |
|
* Иные организации, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
осуществляющие обращение лекарственных препаратов |
осуществляющие обращение лекарственных препаратов |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: |
|
* розничная торговля |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
* хранение лекарственных |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
* отпуск лекарственных |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
* Нужное указать. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании услуг в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности": | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указываются в случае заполнения п. 9 заявления): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Свидетельство о праве собственности/Договор аренды |
|
: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
N |
|
от |
|
на площадь |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования, соответствующих установленным требованиям, (по каждому объекту) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование оборудования (марка/заводской номер/инвентарный номер) |
Сведения о документах, подтверждающих право собственности (товарная накладная/ инвентаризационная опись основных ИНВ-1) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
от |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
от |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
N |
|
от |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за Исключением обособленных подразделений медицинских организаций): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ф.И.О. |
Должность |
Диплом |
Сертификат |
Стаж работы (для руководителя аптечной организации) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Рег.N |
|
Рег.N |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Выдан |
|
до |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по специальности |
|
Специальность |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ф.И.О. |
Должность |
Диплом |
Сертификат |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Рег.N |
|
Рег.N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
от |
|
от |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Выдан |
|
до |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по специальности |
|
Специальность |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
по адресу: |
|
: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Санитарно-эпидемиологическое заключение N |
|
, от |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
бланк N |
|
, выдано |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(наименование Территориального отдела Управления Роспотребнадзора) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Платежное поручение N |
|
от |
|
20 |
|
г.; на сумму |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование плательщика |
|
. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в лице |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
действующего на основании |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(документ, подтверждающий полномочия) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Представитель организации-заявителя/ Индивидуальный предприниматель |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(Подпись) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||