Приложение N 1. Опись документов

Приложение N 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный номер

заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

Наименование юридического лица/ фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии представил, а лицензирующий орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

наименование лицензирующего органа

принял от лицензиата

"

"

201

г.

за N

нижеследующие документы для переоформления лицензии на

медицинскую деятельность,

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

2.

Оригинал действующей лицензии

3.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии:

Должность сотрудника

Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель

ФИО,

Представитель соискателя лицензии по доверенности

N

Подпись

от

"

"

М.П.

Подпись заявителя

Лицензирующего органа

М.П.