Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 6
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 8

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

в Комитет по здравоохранению Ленинградской области

Заявление

о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N

лицензии от "

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N

лицензии от "

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

В связи с:

*

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

*

реорганизацией юридического лица в форме слияния

*

изменением наименования юридического лица

*

изменением адреса места нахождения юридического лица

*

изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

* Нужное указать.

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк, серия

Бланк, серия

N

N

Адрес

Адрес

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:серия

N

Адрес

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк, серия

Бланк, серия

N

N

Адрес

Адрес

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа

11.

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение N

от

20

г.;

на сумму

Наименование плательщика

.

12.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)

13.

Контактный телефон

Факс

14.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется):

15.

Форма получения переоформленной лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить

заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного документа (с 1

июля 2012 года)

* Нужное указать.

в лице

,

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя

"

"

20

г

(Ф.И.О.)

М.П.

(Подпись)