Приложение. Опись документов

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

(наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии

(должность, Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий

орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

(наименование лицензирующего органа)

принял "

"

20

г. за N

нижеследующие документы

для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)

4

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)

5

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

6

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением

7

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

8

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Документы сдал

Документы принял

соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии:

должностное лицо лицензирующего органа:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.