Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат

(наименование лицензиата)

представитель лицензиата

(должность, Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий

орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

(наименование лицензирующего органа)

принял "

"

20

г. за N

нижеследующие документы

для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В связи с:

*

намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2.

Оригинал действующей лицензии

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям , права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующих установленным требованиям

5.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:

должностное лицо лицензирующего органа:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.