Приложение N 10. Уведомление о намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") на территории Ленинградской области

Приложение N 10
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 8

									В Комитет по здравоохранению Ленинградской области
									(полное наименование заявителя)
Уведомление о намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") на территории Ленинградской области
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Лицензируемый вид деятельности
6.	Адрес места осуществления деятельности, где лицензиат намерен осуществлять деятельность Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному адресу
7.	Дата предполагаемого начала осуществления деятельности
8.	Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии										Указаны в заявлении на переоформление лицензии
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)
13.	Форма получения переоформленной лицензии										(*) На бумажном носителе лично (*) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (*) В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:
(ФИО, подпись)
М.П.		от	"		"		201			г.
Приложение: 1. Заявление о переоформлении лицензии;