Приложение N 1. Опись документов

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат

(наименование лицензиата)

представитель лицензиата

(должность, Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий

орган

Комитет по здравоохранению Ленинградской области

(наименование лицензирующего органа)

принял "

"

20

г. за N

нижеследующие документы

для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В связи с:

*

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

*

прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

*

прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

*

истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

* Нужное указать.

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление на переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

2

Оригинал действующей лицензии

3

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата:

должностное лицо лицензирующего органа:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

(реквизиты доверенности)

М.П.