Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 5
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 8

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

в Комитет по здравоохранению Ленинградской области

Заявление

о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Регистрационный N

лицензии от "

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N

лицензии от "

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

В связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

реорганизацией юридических лиц в форме слияния

изменением наименования юридического лица

изменением адреса места нахождения юридического лица

изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества предпринимателя

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

* Нужное указать.

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица;

Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк, серия

Адрес

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:серия

Адрес

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк, серия

Адрес

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа

11.

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение N

от

г.;

на сумму

Наименование плательщика

12.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги,

составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

* Аптека готовых

лекарственных форм