Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 2
к приказу
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 19 марта 2013 г. N 8

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

в Комитет по здравоохранению Ленинградской области

Заявление

о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1.

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица; Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер (основной) - для юридического лица; Государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации - для индивидуального предпринимателя.

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:серия

N

Адрес

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:серия

N

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса). Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

а) Аптечные организации (в т.ч. индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

* Аптека готовых лекарственных форм

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

* перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных

препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств

для медицинского применения

* перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

* Аптека производственная с

правом изготовления асептических лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* изготовление лекарственных

препаратов для медицинского применения

* хранение лекарственных средств

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

* перевозка лекарственных средств

для медицинского применения

* перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

* Аптечный пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

* перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

* Аптечный киоск

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

б) Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

* Центр (отделение) общей

врачебной (семейной) практики

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

* перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

* Амбулатория

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

* перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

* Фельдшерский пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

* перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

* Фельдшерско-акушерский пункт

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

* перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

* в) Иные организации,

осуществляющие обращение лекарственных препаратов

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

* розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* хранение лекарственных препаратов

для медицинского применения

* отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

* перевозка лекарственных

препаратов для медицинского применения

10.

Контактный телефон

Факс

11.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется):

12.

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе

направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* В форме электронного

документа (с 1 июля 2012 года)

* Нужное указать

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании услуг по указанному адресу осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности":

1. Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций):

Регистрационный N

лицензии от

"

"

20

г.,

предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

2. Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту):

Свидетельство о праве собственности/Договор аренды

:

Серия

N

от

на площадь

.

3. Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке:

Санитарно-эпидемиологическое заключение N

, от

,

Бланк N

, выдано

.

(наименование Территориального отдела Управления Роспотребнадзора)

4. Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

Платежное поручение N

от

20

г.; на сумму

Наименование плательщика

.

в лице

,

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/ Индивидуальный предприниматель

"

"

20

г

(Ф.И.О.)

М.П.

(Подпись)