Приложение N 2. Экстренное извещение о выявлении животных, больных или подозреваемых в заболевании заразными или массовыми незаразными болезнями, случаев внезапного падежа, необычного поведения животных

Приложение N 2
к Административному регламенту
Управления ветеринарии Санкт-Петербурга
по исполнению государственной функции
по осуществлению выявления, установления
и организации ликвидации причин и условий
возникновения и распространения массовых
болезней животных

Экстренное извещение о выявлении животных, больных или подозреваемых в заболевании заразными или массовыми незаразными болезнями, случаев внезапного падежа, необычного поведения животных

(форма, утвержденная распоряжением Управления ветеринарии Санкт-Петербурга от 18.11.2004 N 160)

1. Сведения о владельце:

1.1. Животных, находящихся в личных подсобных хозяйствах, фермерских (крестьянских) хозяйствах, личном домашнем содержании:

Ф.И.О. (полные) владельца

Паспорт: серия, N

когда и кем выдан

Адрес места жительства:

1.2. Животных, принадлежащих организации:

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)

ИНН

Адрес места нахождения органа управления юридического лица

Ф.И.О. (полные) руководителя

Ф.И.О. (полные) лица, ответственного за деятельность, связанную с животным

2. Адрес места нахождения животных

Адрес места нахождения трупа животного

3. Основание к составлению извещения (ненужное зачеркнуть):

подозрение на инфекционное заболевание

подозрение на массовое незаразное заболевание

внезапный падеж животных

(указать время наступления смерти)

необычное поведение животных

(указать, в чем проявляется)

4. Сведения о животных, больных или подозреваемых в заболевании либо с необычным поведением:

Вид

, пол

, возраст

, количество голов

5. При каких обстоятельствах выявлено

6. Сведения о контактировавших животных:

вид

, пол

, возраст

, количество голов

где происходил контакт

, когда

7. Наличие условий для изоляции животных (трупа)

8. По телефону информация передана:

дата

, время

, кто принял

Извещение составил (указываются Ф.И.О. (полные), для работающих лиц - также должность и место работы)

Дата и время составления извещения

Подпись и расшифровка Ф.И.О. лица, представившего извещение

Дата и время приема извещения

Должность, подпись и расшифровка подписи Ф.И.О. лица, принявшего извещение

N в журнале регистрации Экстренных извещений