Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку...

(Форма)

	Губернатору Ленинградской области
	от				,
		(фамилия, имя, отчество государственного гражданского служащего)
	работающего (работающей)
				(наименование замещаемой
	должности гражданской службы в соответствии с должностным
	регламентом с указанием структурного подразделения органа
	исполнительной власти Ленинградской области или аппарата мирового судьи Ленинградской области)
	Домашний адрес:
	Телефон
Заявление
На основании статьи 5 областного закона от 8 июня 2010 года N 26-оз "Об исчислении стажа государственной гражданской службы Ленинградской области и муниципальной службы в Ленинградской области" прошу включить (засчитать) мне в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области для установления ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет, определения продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за выслугу лет и размера поощрений за безупречную и эффективную гражданскую службу периоды замещения мною отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знание работы в которых необходимы для выполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы Ленинградской области в соответствии с должностным регламентом,
с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г. с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
(полное наименование предприятия, учреждения, организации)
(полное наименование замещаемой должности руководителя и/или специалиста на предприятии, в учреждении, организации)
В указанный период работы занимался вопросами:
(указать характер деятельности, род занятий, выполнявшихся за время работы по указанной должности)

(Оборотная сторона)

Опыт и знания, приобретенные в указанный период работы, необходимы для выполнения должностных обязанностей в соответствии с должностным регламентом:
(указать обязанности в соответствии с должностным регламентом)
по замещаемой в настоящее время должности государственной гражданской службы:
(наименование замещаемой должности гражданской службы в соответствии с должностным регламентом с указанием структурного подразделения органа исполнительной власти Ленинградской области или аппарата мирового судьи Ленинградской области)
К заявлению прилагаю следующие документы: 1) ходатайство о включении в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области периодов замещения отдельных должностей для установления государственным гражданским служащим органов исполнительной власти Ленинградской области и аппаратов мировых судей Ленинградской области ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет на гражданской службе, определения продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за выслугу лет и размера поощрений за безупречную и эффективную государственную гражданскую службу; 2) копию должностного регламента по замещаемой должности гражданской службы; 3) копию трудовой книжки, подтверждающую периоды замещения отдельных должностей, заверенную кадровой службой; 4) справку о периодах государственной службы (работы) и иных периодах замещения должностей, включаемых (засчитываемых) в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области в соответствии с Перечнем, утвержденным областным законом от 8 июня 2010 года N 26-оз "Об исчислении стажа государственной гражданской службы Ленинградской области и муниципальной службы в Ленинградской области", по установленной форме.
"__" ____________ 20__ года
		(подпись государственного гражданского служащего)