Приложение 4. Ходатайство о включении в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области для установления ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет на гражданской службе, определения продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за выслугу лет и размера поощрений за безупречную и эффективную государственную гражданскую службу периодов замещения отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знания работы в которых необходимы

Приложение 4
к Порядку...

(Форма)

	Губернатору Ленинградской области
Ходатайство о включении в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области для установления ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет на гражданской службе, определения продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за выслугу лет и размера поощрений за безупречную и эффективную государственную гражданскую службу периодов замещения отдельных должностей руководителей и специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знания работы в которых необходимы
(фамилия, имя, отчество государственного гражданского служащего)
для выполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы
(наименование замещаемой должности гражданской службы в соответствии с должностным регламентом с указанием структурного подразделения органа исполнительной власти Ленинградской области или аппарата мирового судьи Ленинградской области)
На основании представленных документов прошу рассмотреть возможность включения в стаж государственной гражданской службы Ленинградской области государственного гражданского служащего
(фамилия, имя, отчество государственного гражданского служащего)
следующие периоды замещения отдельных должностей руководителей и/или специалистов на предприятиях, в учреждениях и организациях, опыт и знания работы в которых необходимы ему для выполнения должностных обязанностей по замещаемой должности государственной гражданской службы в соответствии с должностным регламентом:

Полное наименование предприятия, учреждения, организации, опыт и знание работы в которых необходимы гражданскому служащему для выполнения должностных обязанностей в соответствии с его должностным регламентом	Полное наименование замещаемой должности руководителя и/или специалиста на предприятии, в учреждении, организации	Заявленный период замещения должности руководителя и/или специалиста на предприятии, в учреждении, организации
		дата приема на работу (назначения на должность) (число, месяц, год)	дата увольнения с работы (освобождения от должности) (число, месяц, год)

(Оборотная сторона)

Должностные обязанности гражданского служащего по замещаемой должности, для выполнения которых гражданскому служащему необходимы опыт и знание работы, приобретенные в период замещения отдельных должностей:
(указать обязанности в соответствии с должностным регламентом)
Обоснование необходимости включения заявленных периодов работы:
(наименование должности)		(подпись)		(инициалы, фамилия)