Приложение 4. Заявления

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по признанию
гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании, предоставляемом в стационарной
форме с постоянным проживанием и составлению
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг в стационарной форме
с постоянным проживанием

(от уполномоченного представителя)

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя

сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации уполномоченного представителя

,

(контактный телефон)

e-mail (при наличии)

Заявление

Прошу признать нуждающимся в социальном обслуживании в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме с постоянным проживанием

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

,

,

(дата рождения гражданина)

(СНИЛС)

(гражданство)

.

сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации

В предоставлении социального обслуживания в стационарной форме с постоянным проживанием нуждается по следующим обстоятельствам:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

.

условия жизнедеятельности гражданина)

Результат рассмотрения прошу сообщить

К заявлению представлены подлинники (или нотариально заверенные копии) нижеуказанных документов, копии которых прилагаются:

N п/п

Название документа

Кол-во листов

1.

паспорт

2.

свидетельство о рождении

3.

справка об инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

4.

справка о последнем месте регистрации в Ленинградской области (для лиц без определенного места жительства)

5.

медицинская карта с развернутой записью психиатра (анамнез, статус, диагноз, выписка из медицинской организации, осуществляющей психиатрическое лечение стационарно (последняя госпитализация) при наличии)

6.

постановление администрации муниципального района Ленинградской области о помещении в организацию социального обслуживания, осуществляющей социальное обслуживание в стационарной форме для лиц, страдающих психическими расстройствами

7.

индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)

8.

заключение областной психолого-медико-педагогической комиссии

9.

10.

11.

Доход за предшествующий

год составляет:

Достоверность и полноту настоящих сведений:

(подтверждаю/ не подтверждаю)

На обработку персональных данных о себе и о

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для признания нуждающимся в социальном

обслуживании:

.

(согласен / не согласен)

(

)

"

"

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

дата заполнения заявления

(от опекуна)

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) опекуна)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия опекуна

сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации уполномоченного представителя

,

(контактный телефон)

e-mail (при наличии)

Заявление

Прошу признать нуждающимся в социальном обслуживании в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме с постоянным проживанием

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

,

,

(дата рождения гражданина)

(СНИЛС)

(гражданство)

.

сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации

В предоставлении социального обслуживания в стационарной форме с постоянным проживанием нуждается по следующим обстоятельствам:

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

.

условия жизнедеятельности гражданина)

Результат рассмотрения прошу сообщить

К заявлению представлены подлинники (или нотариально заверенные копии) нижеуказанных документов, копии которых прилагаются:

N п/п

Название документа

Кол-во листов

1.

паспорт

2.

свидетельство о рождении

3.

справка об инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

4.

справка о последнем месте регистрации в Ленинградской области (для лиц без определенного места жительства)

5.

медицинская карта с развернутой записью психиатра (анамнез, статус, диагноз, выписка из медицинской организации, осуществляющей психиатрическое лечение стационарно (последняя госпитализация) при наличии)

6.

постановление администрации муниципального района Ленинградской области о помещении в организацию социального обслуживания, осуществляющей социальное обслуживание в стационарной форме для лиц, страдающих психическими расстройствами

7.

индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)

8.

заключение областной психолого-медико-педагогической комиссии

9.

10.

Доход

за предшествующий

год составляет:

Достоверность и полноту настоящих сведений:

(подтверждаю/ не подтверждаю)

На обработку персональных данных о себе и о

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" для признания нуждающимся в социальном

обслуживании:

.

(согласен / не согласен)

(

)

"

"

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

дата заполнения заявления