Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку

В Комитет по труду и занятости населения Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами)

Регистрационный номер в журнале заявок:

Дата и время регистрации заявки:

Заявление на предоставление субсидии

В соответствии с Порядком предоставлении в 2016 году субсидий в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат в связи с выполнением работ, оказанием услуг по созданию, модернизации рабочих мест, в том числе специальных, для трудоустройства инвалидов, по обеспечению доступа инвалидов к рабочим местам и объектам производственной инфраструктуры, по образованию и подготовке инвалидов в Санкт-Петербурге, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 18.02.2016 N 148, Порядком проведения конкурсного отбора на право получения субсидий в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат в связи с выполнением работ, оказанием услуг по созданию, модернизации рабочих мест, в том числе специальных, для трудоустройства инвалидов, по обеспечению доступа инвалидов к рабочим местам и объектам производственной инфраструктуры, по образованию и подготовке инвалидов в Санкт-Петербурге, утвержденным распоряжением Комитета по труду и занятости населения Санкт-Петербурга от

N

просим предоставить субсидию в размере

рублей.

Вид затрат, для возмещения которых обращается претендент:

N п/п

Вид затрат (выпадающих доходов)

Кол-во (шт./чел.)

Сумма (тыс. руб.)

1.

Создание рабочих мест для инвалидов

2.

Модернизация рабочих мест для инвалидов

3.

Обеспечение доступа инвалидов к рабочим местам и объектам производственной инфраструктуры

4.

Образование и профессиональная подготовка инвалидов

При этом представляем следующие документы:

1.

2.

3.

(указываются документы согласно пункту 4 Порядка)

Всего: на

листах.

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН:

2.

(Ф И.О, руководителя с указанием должности и контактного тел.)

3.

(Ф.И.О. контактного лица с указанием должности, конт.телефона и E-mail)

4.

(Место нахождения)

5. Количество работников в организации согласно штатному расписанию

чел,

в том числе инвалидов

по состоянию на

2016

(должность руководителя в соответствии с учредительным документом)

(подпись, Ф.И.О. руководителя)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись, Ф.И.О.)

"

"

2016