Приложение N 4. Акт приемки-передачи технических средств реабилитации лицу с ограниченными возможностями здоровья

Информация об изменениях:

Распоряжениями Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29 сентября 2015 г. N 287-р и от 22 сентября 2015 г. N 277-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного распоряжения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 6 августа 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к договору
N___от__________
об организации работы
по предоставлению технических
средств реабилитации

(с изменениями от 22, 29 сентября 2015 г.)

Акт приемки-передачи технических средств реабилитации лицу с ограниченными возможностями здоровья

к реестру N

от "

"

г.

От:

(наименование Организации, предоставившей TCP)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя TCP, дата рождения)

Адрес получателя TCP:

Паспорт получателя TCP:

N п/п

Наименование TCP*

Шифр TCP

Дата выдачи TCP

Стоимость TCP (руб.)

1

2

3

4

5

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя TCP)

(подпись получателя TCP)

_________________

* С учетом классификатора TCP, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга "О мерах по реализации главы 29" Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" "Социального кодекса Санкт-Петербурга".