Приложение N 5. Реестр инвалидов, получивших дополнительные технические средства реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжениями Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29 сентября N 288-р и от 22 сентября 2015 г. N 276-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания настоящего распоряжения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 6 августа 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к договору N _____ от ______
об организации работы по
предоставлению дополнительных
технических средств реабилитации

(с изменениями от 22, 29 сентября 2015 г.)

Реестр инвалидов, получивших дополнительные технические средства реабилитации

N

от

в

(наименование организации, выдавшей дополнительное технические средства реабилитации (далее - Организация))

N п/п

В соответствии с договором N ______ от _____ об организации работы по предоставлению дополнительных технических средствах реабилитации

район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата получения дополнительного технического средства реабилитации

Стоимость дополнительного технического средства реабилитации

Серия паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер и дата выдачи медицинского заключения

Шифр дополнительного технического средства реабилитации

Наименование дополнительного технического средства реабилитации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Руководитель Организации

Директор СПб ГКУ "Городской информационно- расчетный центр"

(наименование организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

М.П.