Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 января 2015 г. N 6-р "О создании Комиссии Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования"
- Приложение N 4. Выписка из медицинской документации
Приложение N 4. Выписка из медицинской документации
Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 января 2015 г. N 6-р
|
Штамп медицинской организации | |||||||||||
|
Выписка | |||||||||||
|
| |||||||||||
|
1. |
Фамилия, имя, отчество пациента: |
|
|||||||||
|
2. |
Дата рождения: |
|
|||||||||
|
3. |
Наименование направившего медицинского учреждения: |
|
|||||||||
|
4. |
Сведения о состоянии здоровья, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи: |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
5. |
Заключение о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи: |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
6. |
Диагноз (и его код по МКБ X): |
|
|||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
7. |
Профиль, наименование вида ВМП (код) и метода лечения (в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 N 1273) |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Лечащий врач: |
|
||||||||||
|
|
подпись, ФИО |
||||||||||
|
Руководитель медицинской организации (или лицо, уполномоченное руководителем | |||||||||||
|
приказом): |
|
||||||||||
|
|
подпись, ФИО |
||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||
|
М.П. организации | |||||||||||