Приложение N 3. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21 января 2015 г. N 6-р

Штамп медицинской организации

Направление
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

от "

г.

Ф.И.О. пациента:

Дата рождения:

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического проживания:

Полис ОМС

номер полиса и название страховой организации

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

номер

Код основного диагноза по МКБ-10:

Профиль, наименование вида ВМП в соответствии с Постановлением Правительства РФ N 1273 от 28.11.2014:

N группы ВМП:

I (ОМС)

II (Бюджет)

отметать нужное

метод лечения ВМП:

Медицинская организация, в которую направляется пациент для оказания ВМП:

Лечащий врач:

/Ф.И.О. полностью/

подпись

должность

контактный телефон

электронный адрес

Личная печать врача

Руководитель медицинской организации:

подпись, ФИО

г.

М.П. организации

<< Приложение N 2. Положение о Комиссии Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи,...		Приложение >> N 4. Выписка из медицинской документации
	Содержание Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21 января 2015 г. N 6-р "О создании Комиссии Комитета по...