Приложение N 5. Заявление о согласовании Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга с Прокуратурой города Санкт-Петербурга проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной жилищной инспекции
Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции
по осуществлению лицензионного контроля
за осуществлением деятельности
по управлению многоквартирными домами

Правительство Санкт-Петербурга Государственная жилищная инспекция Санкт-Петербурга

Малоохтинский пр., д. 68, литера А, Санкт-Петербург, 195112. Тел. (812) 576-0701, Факс (812) 576-0702, E-mail: gzhi@gov.spb.ru http://www.gov.spb.ru ОКПО 15172379 ОКОГУ 2300230 ОГРН 1037867000115 ИНН/КПП 7841000298/780601001

В Прокуратуру города Санкт-Петербурга от Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга Малоохтинский пр., 68, литера. А Санкт-Петербург, 195112

Заявление о согласовании Государственной жилищной инспекцией Санкт-Петербурга с Прокуратурой города Санкт-Петербурга проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя,

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

Основание проведения проверки:

(ссылка на положения Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"

"

20

года.

4. Время начала проведения проверки:

"

"

20

года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения

(копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя Государственной жилищной инспекции Санкт-Петербурга о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

Начальник Инспекции - главный государственный жилищный инспектор Санкт-Петербурга (заместитель начальника Инспекции - заместитель главного государственного жилищного инспектора Санкт-Петербурга)

(подпись)

(Ф.И.О.)

МП.

Дата и время составления документа: