Приложение 5. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по предоставлению
компенсации расходов на оплату пользования
домашним телефоном Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации, полным кавалерам
ордена Славы, Героям Социалистического Труда и
полным кавалерам ордена Трудовой Славы

Форма

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес проживания:

Полномочия подтверждены

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие комитету по социальной защите населения

Ленинградской области,

(наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

,

- на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии) - на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

(указывается фамилия, имя, отчество лица, интересы которого представляет уполномоченное лицо)

с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ. Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя (уполномоченного лица)

(нужное подчеркнуть)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

---------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Принято согласие на обработку персональных данных

"

"

20

г.

Принял

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)