Приложение 4. Заявление на предоставление единовременного пособия членам семей умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению единовременного
пособия членам семей умершего (погибшего)
Героя Советского Союза, Героя Российской
Федерации и полного кавалера ордена Славы

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление на предоставление единовременного пособия членам семей умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы

Прошу назначить единовременное пособие как

(указывается категория)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию паспорта (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность

копию документа, удостоверяющего статус Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

копию свидетельства о смерти Героя или кавалера

копию свидетельства о браке

копию свидетельства о рождении Героя или кавалера

копию свидетельства о рождении ребенка умершего (погибшего)

копию документа, подтверждающего обучение в образовательных организациях по очной форме обучения

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы,

копию документа, содержащего на дату смерти сведения о наличии у умершего (погибшего) Героя или кавалера гражданства Российской Федерации и об адресе места жительства на территории Ленинградской области умершего (погибшего) Героя или кавалера либо заверенные копии страниц паспорта гражданина Российской Федерации умершего (погибшего) Героя или кавалера, содержащие отметки о регистрации

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

копию доверенности

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

Денежную компенсацию прошу перечислить:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

жительства.

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица "

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* заявитель (уполномоченное лицо) подпись проставляет в присутствии специалиста