Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной компенсации расходов на
автомобильное топливо Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации и полным
кавалерам ордена Славы

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо

Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию расходов на автомобильное топливо как Герою Советского Союза, Герою Российской Федерации и полному кавалеру ордена Славы компенсацию (нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию паспорта (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность

копию документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства (при отсутствии соответствующей отметки в паспорте) или по месту пребывания

копию документа, удостоверяющего статус Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

жительства.

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о среднемесячных розничных цен на автомобильное топливо, сложившихся на потребительском рынке Ленинградской области

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения

сведений

.

(подпись, дата)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица "

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* заявитель (уполномоченное лицо) подпись проставляет в присутствии специалиста