Приложение 3. Заявление на возмещение затрат, связанных с сооружением на могиле умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы, Социалистического Труда, полного кавалера ордена Трудовой Славы надгробия

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по возмещению
организации затрат, связанных с сооружением на
могиле умершего (погибшего) Героя Советского
Союза, Героя Российской Федерации и полного
кавалера ордена Славы, Героя
Социалистического труда и полного кавалера
ордена Трудовой Славы надгробия

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление на возмещение затрат, связанных с сооружением на могиле умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы, Социалистического Труда, полного кавалера ордена Трудовой Славы надгробия

Прошу возместить организации

затраты, связанные с сооружением на могиле умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы, Социалистического Труда, полного кавалера ордена Трудовой Славы надгробия (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и дата смерти Героя (кавалера))

(место захоронения)

Я являюсь

(указать степень родства либо отношение к умершему (погибшему) Герою или кавалеру)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность

копию документа, удостоверяющего статус Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда или полного кавалера ордена Трудовой Славы

копию свидетельства о смерти Героя или кавалера

копию свидетельства о браке

копию свидетельства о рождении Героя или кавалера

копию свидетельства о рождении ребенка умершего (погибшего)

копию документа, содержащего на дату смерти сведения о наличии у умершего (погибшего) Героя или кавалера гражданства Российской Федерации и об адресе места жительства на территории Ленинградской области умершего (погибшего) Героя или кавалера либо заверенные копии страниц паспорта гражданина Российской Федерации умершего (погибшего) Героя или кавалера, содержащие отметки о регистрации

копию документа, подтверждающего место захоронение Героя или кавалера

заверенную организацией копию квитанции по установленной письмом Минфина РФ от 11.04.1997 N 16-00-27-15 "Об утверждении форм документов строгой отчетности" форме БО-13 (01)

копии документов, подтверждающих произведенные расходы по погребению

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

Средства прошу перечислить на счет организации

(полные платежные реквизиты организации)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица "

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* заявитель (уполномоченное лицо) подпись проставляет в присутствии специалиста